Заместительная почечная терапия ЗПТ

Методы ЗПТ:

1. Прерывистый («классический», интермиттирующий) гемодиализ IHD.
2. Продленная (постоянная, непрерывная) заместительная почечная терапия CRRT:
   • продленный вено-венозный гемодиализ CVVHD;
   • продленная вено-венозная гемофильтрация CVVH;
   • продленная вено-венозная гемодиафильтрация CVVHDF;
   • медленная продленная ультрафильтрация SCUF.
3. «Гибридные» методы; «низкоэффективный» продленный диализ SLED.

 

Методики ЗПТ различаются по следующим параметрам:

• по механизму массообмена (диализ / диффузия или фильтрация / конвекция);
• по продолжительности терапии (продленная или прерывистая).

 

ПРОДЛЕННАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ, Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) — метод экстракорпоральной детоксикации, направленный на удаление водорастворимых соединений, накапливающихся в организме при нарушении функции почек, при котором технические средства для элиминации токсинов подключаются на срок, превышающий стандартные режимы (т. е. свыше 6–8 ч).

 

«Хронический» диализ vs «острый»

«Хронический» диализ используют у хронических больных, а «острый» диализ — у пациентов в критическом состоянии.

Казалось бы, у хронических пациентов нужно использовать медленную методику, а у «острых» — быструю, мощную.

В клинической практике всё наоборот:

• у хронических больных (ХПН) используют прерывистый «хронический» диализ по 4 ч 3 раза в неделю;
• у «острых» пациентов (ОПН) применяют непрерывные методы ЗПТ или, в некоторых клиниках, «низкоэффективный» диализ.

 

	Прерывистый интермиттирующий  диализ (IHD)	Непрерывная ЗПТ (CRRT)
Кровоток, мл/мин	~ 250	150–250
Диализат, мл/мин	~ 500	10–35
Длительность	3–5 ч	24 ч в сутки
Антикоагуляция	Временная	Непрерывная постоянная
Заместительные растворы	Дешевый диализный раствор, но  для его приготовления нужна  специальная станция	Дорогие официнальные  заместительные растворы, но нет  привязки к специальной станции

 

Таким образом:

• процедуры отличаются длительностью («хронический» / прерывистый диализ продолжается обычно 4 ч, «острый» / непрерывный — не менее 24 ч);
• «хронический» диализ использует на порядок более высокую скорость массообмена, чем непрерывный «острый».

 

Сравнение эффективности прерывистого диализа и
непрерывной заместительной почечной терапии
(JA Kellum, R Bellomo, C Ronco, 2010)

	CRRT	IHD
Клиренс, мл/мин  Исходный уровень мочевины, ммоль/л  Конечный уровень мочевины, ммоль/л  Длительность лечения, минут  Общий клиренс (К * время)  Количество удаленной мочевины, г	35  18,3  15  1440 (24 ч)  50,5  25	200  18,3  5  240 (4 ч)  48  18

 

Сравните последние две строки с первой (клиренсом) и конечным уровнем мочевины, как маркера. Что это значит?

Чтобы это понять, следует вспомнить деление организма на водные сектора:

У пациента массой 70 кг общая вода организма составляет ~ 42 л
Внеклеточная жидкость (34 % воды организма, 20 % массы тела), например, ~ 14 л для 70 кг		Внутриклеточная жидкость (66 % воды  организма, 40 % массы тела), например,  ~ 28 л для 70 кг
Внутрисосудистое пространство  (~ 5 л ОЦК, из них 3 л плазмы)	Внесосудистое  пространство (~ 11 л)

 

Диализный катетер стоит в сосуде, мы работаем с кровью. Но лечить / спасти нужно клетку, то есть «через кровь» мы должны «лечить» внутриклеточное пространство.

Высокий клиренс веществ на мембране может значительно превышать клиренс веществ из клетки во внеклеточное пространство. То есть формально (по формуле расчета клиренса) мы удаляем большое количество вещества. На самом деле мы удаляем его только из сосудистого пространства, тогда как эти вещества из клетки только начинают свой путь.

 

Таким образом, у пациентов в критическом состоянии «клиренс на мембране» не должен превышать клиренс (скорость элиминации) веществ из внутренней среды организма.

 

Мочевина — осмотически активное вещество. Быстрое очищение внеклеточного пространства приводит к тому, что после процедуры внутриклеточное пространство тянет на себя воду, что приводит к развитию синдрома дизэквилибрирования (основная опасность — отёк мозга).

Этот синдром аналогичен быстрому снижению уровня гликемии в крови при гиперосмолярной диабетической коме, где имеется та же опасность отёка мозга.

 

Таким образом, быстрое «очищение» внутрисосудистого пространства грозит пациенту в критическом состоянии неисчислимые беды.

 

Кроме того, пациент в критическом состоянии — это пациент на кардиотонической / вазопрессорной поддержке и респираторной поддержке.

Подключение экстракорпорального контура пациенту с нестабильной гемодинамикой способно усугубить нестабильность сердечно-сосудистой системы, и чем выше скорость кровотока в экстракорпоральном контуре, тем нагрузка на систему кровообращения больше.

 

Общий вывод многих руководств и рекомендаций по ЗПТ:

У стабильного пациента с почечной дисфункцией, требующей ЗПТ, нет принципиальной разницы, какую процедуру использовать: прерывистый «хронический» диализ или непрерывный «острый».

Учитывая, что хронический диализ, если он доступен, дешевле и проще, выбор очевиден: у стабильного пациента с почечной дисфункцией следует использовать прерывистый «хронический» диализ IHD.

Не то — пациенты в критическом состоянии: быстрый массоперенос и колебания осмолярности способствует развитию осложнений.

 

Продленные методики ПЗТ имеют преимущество у гемодинамически нестабильных пациентов, а также при лечении острого повреждения почек у пациентов с отеком мозга и внутричерепной гипертензией.

У пациентов в критическом состоянии использование продленной ПЗТ имеет дополнительные преимущества:

• стабильная гемодинамика;
• оптимизация водного баланса;
• контроль температуры тела пациента за счёт эффективного теплообмена.

 

Потенциальные преимущества продленной заместительной почечной терапии
(Handbook of Dyalysis. JT Daugirdas et al. 2015):

1. Гемодинамическая стабильность, небольшие колебания осмолярности.
2. Лучший контроль азотемии и водно-электролитного баланса, коррекция расстройств по мере их развития.
3. Эффективное удаление жидкости (после операции, при отёке легких, ОРДС).
4. Облегчение назначения парентерального питания и обязательной внутривенной медикаментозной терапии (инотропы / прессоры, антимикробные средства, седация).
5. Меньшее влияние на внутричерепное давление.

 

Недостатки продленной заместительной почечной терапии
(KDIGO 2012):

1. Медленная скорость удаления токсинов (важно в случае экзогенного отравления).
2. Необходимость в продолжительной антикоагуляции.
3. Иммобилизация пациента.
4. Гипотермия (преодолевается подогревом замещающих растворов).
5. Высокая цена процедуры.

 

Механизмы массообмена при различных режимах продлённой ЗПТ

ГЕМОДИАЛИЗ позволяет эффективно удалять из крови низкомолекулярные соединения посредством ДИФФУЗИИ (обмена молекулами между контуром крови и диализным контуром через полупроницаемую мембрану по градиенту концентрации).

• Так как в диализном растворе концентрация натрия равна его нормальной концентрации в плазме крови (140 ммоль/л), концентрация калия намного ниже (например, 2 ммоль/л), а концентрация мочевины и креатинина равна нулю, при проведении CVVHD удаляются, в основном, ионы калия, мочевина и креатинин (а также натрий при гипернатриемии).
• Кроме того, CVVHD эффективно удаляет диализирующиеся яды при экзогенных отравлениях (метанол, этиленгликоль, литий и другие).

 

Чтобы поддерживать необходимые градиенты концентрации и увеличить эффективность процедуры, диализат течет в направлении, противоположном току крови (противоток).

 

ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ позволяет эффективно удалять низко- и среднемолекулярные соединения из крови посредством КОНВЕКЦИИ через полупроницаемую мембрану (из крови по градиенту давления удаляется фильтрат с растворенными в нём веществами).

При гемофильтрации маленькие и средние молекулы удаляются из крови с одинаковой скоростью. В этом смысле гемофильтрация напоминает клубочковую фильтрацию, однако вместо селективной реабсорбции, которая наблюдается в почках, удаляется весь фильтрат, а пациенту вводят замещающий раствор (субституат).

 

Таким образом, режим CVVH имеет преимущество перед CVVHD у пациентов с полиорганной недостаточностью на почве SIRS (сепсис, панкреонекроз, ожоговая болезнь), у которых необходимо удаление провоспалительных медиаторов средней молекулярной массы (ММ > 500–1000 Да): эндотелина, брадикинина, интерлейкина-1, интерлейкина-8, факторов комплемента, бета2-микроглобулина и других.

CVVH имеет также преимущество при рабдомиолизе, так как способен удалять миоглобин (важно при crush-синдроме и ожоговой болезни).

Сгущение крови на фильтре при проведении CVVH: в параметрах аппарата стоит сгущение не более 20 %.

 

ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ сочетает удаление водорастворимых соединений посредством КОНВЕКЦИИ и ДИФФУЗИИ; элиминация токсических субстанций в этом случае наиболее высока.

• Кроме того, сочетая диализ и гемофильтрацию, для достижения целевой дозы можно использовать меньшее сгущение крови на фильтре.

Что будет, если насос эффлюента будет работать быстрее, чем насос диализата и/или субституата? — в этом случае будет не просто удаление/замещение (при гемофильтрации) или не просто диффузия веществ через полупроницаемую мембрану (при гемодиализе), а дополнительное удаление воды в том объеме, который вы считаете необходимым удалить.

 

УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ может дополнять любой из выше перечисленных методов (при гемодиализе свободная вода удаляется за счет создания трансмембранного давления ТМД; при гемофильтрации возмещенный объем может быть меньше удаленного).

Возможно изолированное применение UF в качестве самостоятельного метода ЗПТ (например, при гипергидратации) — SCUF (медленная непрерывная ультрафильтрация)

Режим UF позволяет управлять водным балансом пациента и проводить инфузионную терапию требуемого объема (инфузия лекарственных средств, парентеральное питание, препараты крови) на фоне олигоанурии с последующим удалением избыточной воды.

 

Показания к ЗПТ (IHD / CRRT)

Основные показания к заместительной почечной терапии разработаны для ХПН.

С точки зрения интенсивной терапии пациентов в критическом состоянии важнее не показания сами по себе, сколько время начала ПЗТ («тайминг»).

 

…Важно понять: когда начинать ЗПТ у пациентов в критическом состоянии?

 

Показания к проведению ЗПТ

(Протоколы МЗ РБ 2004 года):

1. ОПН со следующими признаками (в порядке убывания):

• ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ, не поддающая терапии диуретиками, с клинически значимым органным отеком (головного мозга, легких);
• ГИПЕРКАЛИЕМИЯ (концентрация К⁺ в плазме крови > 6,5 ммоль/л или быстрое её нарастание) при неэффективности медикаментозного лечения;
• Прогрессирующий тяжелый МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ (рН < 7,1, ВЕ ≥ – 12 ммоль/л) при неэффективности медикаментозного лечения;
• УРЕМИЯ (концентрация мочевины в крови > 30 ммоль/л и/или креатинина > 0,7 ммоль/л), симптомная уремия (перикардит, энцефалопатия) при неэффективности медикаментозного лечения.
• Выраженная ГИПО- или ГИПЕРНАТРИЕМИЯ (концентрация Na⁺ в плазме крови < 115 или > 165 ммоль/л) при неэффективности медикаментозного лечения.
• Выраженная гипотермия (внутренняя температура тела < 30°С) при необходимости активного согревания (например, при рефрактерной фибрилляции желудочков).
• Отравление диализируемыми ядами (метанолом, этиленгликолем, теофиллином, аспирином, препаратами лития и некоторыми другими) — требует быстрой элиминации токсина, поэтому предпочтение отдается «классическому» (интермиттирующему) диализу IHD, которые в последующем, при необходимости, дополняют продленной заместительной почечной терапией.

 

ПОКАЗАНИЯ К НАЧАЛУ ЗПТ
(Приказ МЗ РБ № 806 2013 года)

III Стадия критерия RIFLE…

(R — риск, I — дисфункция, F — Failure):

• повышение концентрации креатинина сыворотки крови более чем в 3 раза
  или
  снижение СКФ более чем на 75 %;
• диурез < 0,3 мл/кг/ч в течение 24 ч
  или
  анурия в течение 12 ч.

…с учётом клинических и биохимических показателей:

• концентрация мочевины плазмы 30 ммоль/л с приростом более 5 ммоль/л в сутки;
• упорная гиперкалиемия более 6–6,5 ммоль/л;
• снижение уровня SB до 8–10 ммоль/л
  или BE ниже –16 ммоль/л;
• концентрационный индекс мочевины 2–3,5 и концентрация Na в суточной моче > 30 ммоль/л;
• развивающийся отёк легких или головного мозга.

 

Prevention and Management of Acute Renal Failure in the ICU Patients (ESICM 2010)

Традиционные показания к ЗПТ, описанные для ХПН, зачастую недостаточны для определения времени начала терапии у пациентов в критическом состоянии.

ОПН у пациентов в ОРИТ часто является компонентом синдрома полиорганной недостаточности, при этом дисфункция почек оказывает неблагоприятное влияние  на функцию других органов и усугубляет течение ОРДС и отёка мозга.

Критическое состояние часто сопровождается гиперкатаболизмом, при этом адекватная доставка аминокислот способствует дальнейшему росту уремии.

У пациентов с полиорганной недостаточностью часто сложно ограничить поступление жидкости (разведение антимикробных средств, введение вазопрессоров, препаратов для седации, парентеральное питание).

Пациенты в критическом состоянии хуже переносят нарушения кислотно-основного равновесия.

 

Таким образом, преимущества ЗПТ:

• Коррекция метаболических расстройств и лечение гиперволемии, которые усугубляют течение полиорганной недостаточности.
• ЗПТ позволяет назначить и проводить пациенту необходимый объём инфузионной терапии.
• При наличии выше перечисленных проблем для их решения не следует откладывать начало ПЗТ.

 

«Заместительная почечная терапия» в интенсивной терапии:

Замещение нарушенной функции почек

Контроль водного баланса

Экстракорпоральнгая детоксикация: удаление провоспалительных медиаторов при синдроме системного воспалительного ответа (SIRS): сепсисе, панкреонекрозе, ожоговой болезни

 

При «непочечных» показаниях предпочтительнее ранее начало ПЗТ, например:

• Олигурия в течение 8 ч у кардиохирургических пациентов;
• При развитии полиорганной недостаточности на фоне SIRS начинать ЗПТ следует до достижения «пороговых» уровней мочевины и креатинина; ориентиром может служить отрицательная клиническая и лабораторная динамика, несмотря на адекватную консервативную терапию (респираторную, кардиотоническую / вазопрессорную поддержку) в течение 12 ч.

 

Противопоказания к ПЗТ

Абсолютных противопоказаний к проведению ЗПТ нет.

 

Нецелесообразно использование ЗПТ в агональном состоянии (до момента стабилизации состояния), а также при терминальной стадии неизлечимого заболевания:

• IV клиническая группа онкологического заболевания,
• сердечно-легочная недостаточность NYHA IV,
• цирроз печени класс тяжести С по Child-Pugh без перспектив к радикальной терапии — органной и клеточной трансплантации;
• ВИЧ в стадии СПИД,
• старческая деменция,
• стойкое вегетативное состояние.

 

Относительные противопоказания:

• Невозможность проведения системной антикоагуляции (варианты: регионарная антикоагуляция или проведение ЗПТ без антикоагулянтов).

 

Экстракорпоральный контур

Экстракорпоральный контур для проведения любого метода экстракорпоральной детоксикации (например, гемосорбции на «Овосорбе») включает:

• «артериальную» линию (красную) — забор крови из центральной вены;
• роликовый насос, создающий отрицательное давление для забора крови;
• массообменник (сорбент, гемофильтр), где происходит удаление неких веществ при помощи различных механизмов;
• «венозную» линию возврата крови пациенту (синюю) с воздушной ловушкой для профилактики воздушной эмболии.

 

Точно такой же экстракорпоральный контур собирается при проведении ЗПТ, только число роликовых насосов увеличивается до 3–4.

Оптимально, когда врач, который будет заниматься ЗПТ, имеет опыт работы с экстракорпоральным контуром. В этом случае он знает слабые места любого контура:
забор / возврат, стыки, воздушная ловушка (в случае ЗПТ их две: в артериальном и в венозном сегменте).

 

Экстракорпоральный контур подключается к пациенту через двухпросветный диализный катетер большого диаметра (например, 1,1 мм для «артериальной» линии и 1,2 мм — для «венозной»), специально установленный в центральную вену (яремную, бедренную, подключичную).

Линия возврата крови традиционно имеет больший диаметр, чем линия забора (чтобы сам контур создавал меньшее сопротивление экстракорпоральной циркуляции крови).

Очередность использования центральных вен для ЗПТ: правая яремная, бедренная, левая яремная, и только потом подключичная.

 

Сборка экстракорпорального контура для непрерывной ЗПТ:

CVVH	CVVHD	CVVHDF
Фильтр  Кассета с магистралями  Система субституата    Мешок эффлюента  Мешки с замещающим/  диализным раствором	Фильтр  Кассета с магистралями  Система диализата    Мешок эффлюента  Мешки с замещающим/  диализным раствором	Фильтр  Кассета с магистралями  Система диализата  Система субституата  Мешок эффлюента  Мешки с замещающим/  диализным раствором

 

Для CVVH и для CVVHD используют один и тот же фильтр и один и тот же замещающий / диализный раствор. Разница заключается в сборке контура. При сборе контура следует пользоваться инструкцией, выводимой на экран аппарата для заместительной почечной терапии.

Раньше раствор с бикарбонатом был дороже раствора с лактатом, и мы чаще использовали раствор с лактатом. Теперь их цена сравнялась, и лактат в качестве буфера для диализного / замещающего раствора постепенно уходит в прошлое.

Замещающий / диализный раствор обычно согревают (аппарат оснащен специальным обогревателем).

 

Аппарат оснащен точными весами (± 1 %), позволяющими в режиме реального времени контролировать водный баланс удаляемой (эффлюента) и замещающей / диализной жидкости

При продленных методиках экстракопоральной детоксикации в контур дополнительно включена магистраль с антикоагулянтом: для системной антикоагуляции (шприцевой дозатор с гепарином) или регионарной антикоагуляции (приставка для подачи цитрата / кальция).

 

Постдилюция или предилюция

В режиме гемофильтрации (CVVH) и гемодиафильтрации (CVVHDF) субституат можно вводить в экстракорпоральный контур как после фильтра (режим постдилюции), так и перед фильтром (предилюция).

«По умолчанию» выбирают режим постдилюции подключения замещающего раствора (субституата).

 

В случае повышенной свертываемости крови, приводящей к тромбированию экстракорпорального контура, несмотря на проведение корригирующей терапии (снижение гематокрита крови, восполнение факторов свертывания, коррекция дозы антикоагулянтов), можно использовать режим предилюции.

При использовании режима предилюции клиренс веществ из крови снижается приблизительно на 15 %.

 

Гемофильтры

Для непрерывной ПЗТ применяют специальные одноразовые синтетические капиллярные гемофильтры из полисульфона, полиамида или полиакрилнитрила (фирма Fresenius предоставляет нам полисульфоновые гемофильтры). Все эти фильтры относятся к категории high flux — то есть с высокой проницаемостью.

Обычные фильтры для «хронического» интермиттирующего диализа low flux не проницаемы для молекул с большой массой; так защищается организм человека от проникновение в его внутреннюю среду крупных молекул, а также бактерий; таким образом, не требуется высокая степень очистки воды при проведении хронического диализа (методика принципиально дешевле).

Фильтры low-flux не позволяют провести гемофильтрацию, где за счёт конвекции удаляются в том числе молекулы средней и большой массы.

 

Гемофильтр AV 1000S специально разработан для высокообъемной гемофильтрации / гемодиафильтрации.

	AV 400S	AV 600S	AV 1000S
Эффективная площадь фильтра, м2	0,7	1,4	1,8
Рекомендуемая скорость кровотока,  мл/мин	50–200	100–350	200–500
ИМТ пациента, кг	20–40	40–80	> 80

 

«Доза» ПЗТ

Доза ПЗТ (доза фильтрации/диализа) определяется объемом удаленной жидкости — эффлюента (= диализат и/или фильтрат и/или ультрафильтрат).

Классическое исследование Ronco et al. (2000) указало в качестве целевой дозы ПЗТ в режиме CVVH с постдилюцией — 35 мл/кг/ч.

Ряд рекомендаций определяет целевую дозу CVVH при ОПН = 20–25 мл/кг/ч (например, KDIGO 2012).

Более высокая доза суммарная фильтрации (35 мл/кг/ч) учитывает возможные перерывы в проведении процедуры (пауза терапии во время тревог, промывка катетера, смена мешков с замещающим/диализным раствором, а также замена фильтра и экстракорпорального контура и проведение процедур и манипуляций с временным прекращением ЗПТ), так что суточная почасовая доза ЗПТ может составить именно 20–25 мл/кг/ч.

 

Масса тела, кг	Объем субституата в режиме постдилюции, мл/ч		Объем субституата в режиме предилюции, мл/ч
	25 мл/кг/ч	35 мл/кг/ч	25 мл/кг/ч	35 мл/кг/ч
40  50  60  70  80  90  100  110  120	1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500 2750 3000	1400 1750 2100 2450 2800 3150 3500 3850 4200	1150 1450 1750 2000 2300 2600 2900 3100 3500	1600 2000 2400 2800 3200 3600 4000 4400 4800

 

При развитии полиорганной недостаточности на фоне SIRS (сепсис, панкреонекроз) клиническая ситуация может потребовать в первые 6–8 ч высокообъемной гемофильтрации HV-CVVH (> 35 мл/кг/ч). 

Однако доза ПЗТ ограничена скоростью потока крови в экстракорпоральном контуре («сгущение» крови на фильтре после удаления жидкой части плазмы не должно превышать 20 %).

В этом случае используют сочетание гемофильтрации и гемодиализа (гемодиафильтрацию) с объемом эффлюента (фильтрат + диализат ± ультрафильтрат) > 35 мл/кг/ч (до 50–80 мл/кг/ч)

 

После достижения метаболической компенсации (нормализация уровня калия, бикарбоната, мочевины и креатинина) и при условии сохранения олигоанурии возможен либо переход на режим прерывистого хронического гемодиализа, либо продолжение непрерывной ПЗТ в режиме, обеспечивающем поддержание гомеостаза до восстановления функции почек