Тяжелый панкреатит как реанимационная проблема

В обзоре, посвященном панкреатиту и опубликованном в Британском медицинском журнале в 2004 году, указывалось, что с тех пор, как около 30 лет назад летальность от острого панкреатита снизилась с 25–30 до 6–10 %, за последние два десятилетия она сохраняется на этом же уровне. Причем улучшение результатов лечения в свое время было обусловлено не разработкой какого-то специфичного метода лечения панкреатита, а достижениями в сфере интенсивной терапии [1].

«6–10 % летальности» при остром панкреатите, как правило, обусловлены большим объемом поражения поджелудочной железы (тотальный и субтотальный панкреонекроз) или тяжелой сопутствующей патологией.

Однако далеко не все отечественные клиники могут похвастаться «мировым уровнем» летальности при остром панкреатите. При анализе историй болезни обращает на себя внимание, что основным фактором неблагоприятного исхода является потеря времени, то есть несвоевременное начало интенсивной терапии.

1. Позднее обращение за медицинской помощью — спустя несколько дней от начала заболевания повлиять на размеры очага некроза невозможно, стадия ферментной интоксикации уже пропущена, а нередко пропущен момент развития полиорганной дисфункции.
2. Поздний перевод больных тяжелым панкреатитом в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и позднее начало интенсивной терапии.
3. Недостаточная интенсивность лечения в ОРИТ (неадекватная по объему и применяемым средам инфузионная терапия, неадекватное обезболивание, поздний перевод на ИВЛ и т. д.).

И если с первым пунктом до сих пор поделать ничего нельзя, то последние два пункта вполне «контролируемы».

Очевидно, что улучшения результатов лечения больных тяжелым панкреатитом до «мирового уровня» можно достичь путем своевременного привлечения к их лечению врача интенсивной терапии, перевода этих пациентов в ОРИТ и четком выполнении протоколов проведения интенсивной терапии.

Взаимодействие хирурга и реаниматолога

В лечении больных тяжелым панкреатитом обычно принимают участие хирург, реаниматолог, а также детоксиколог, эндоскопист, врач лучевой диагностики, нередко и другие специалисты. Кто является главным в этом ансамбле? Не годится, когда «все врачи делают свое дело», а координация между ними отсутствует!

Панкреатит пока еще считается хирургической патологией. Это означает, что первичный выбор тактики лечения определяет хирург.

Задача хирурга стационара, работающего в режиме оказания «скорой помощи»:

1. Из потока больных панкреатитом выбрать случаи тяжелого панкреатита, которые требуют госпитализации в ОРИТ.
2. Определить очередность лечебно-диагностических мероприятий (при тяжелом панкреатите диагностику и лечение приходится проводить одновременно).
3. Своевременно выставить показания к оперативному лечению (в ранние сроки — это холедохолитиаз, деструктивный холецистит, перфорация полого органа;
   в поздние сроки — это, как правило, развитие гнойных осложнений).

То есть хирург принимает больного в приемном покое стационара, оценивает тяжесть состояния и решает вопрос о необходимости привлечения к процессу лечения врача-реаниматолога. Но с тех пор как операции в ранние сроки ушли в прошлое, а больные тяжелым панкреатитом стали госпитализироваться в ОРИТ, где проводят несколько дней, недель, а порой и месяцев, тяжелый панкреатит все больше становился проблемой интенсивной терапии и реанимации. Поэтому если раньше мы сравнивали хирурга с дирижером, то теперь он скорее диспетчер (когда принимает решение на уровне приемного покоя) или консультант (проводя ежедневный обход больных в ОРИТ).

В то же время течение панкреатита непредсказуемо, в любой момент может возникнуть необходимость в изменении тактики лечения. В этих условиях хирург должен постоянно держать «руку на пульсе», вместе с реаниматологом следить за течением заболевания у конкретного больного и своевременно вносить коррективы в тактику лечения.

Но и для реаниматолога изменение подходов к лечению больных панкреатитом требует ломки стереотипов. Оказалось, что для оказания адекватной помощи врач-реаниматолог должен хорошо представлять себе патогенез заболевания, его возможные осложнения и различные варианты его течения.

Отказ от операций в ранние сроки поставил именно перед реаниматологом вопрос адекватной детоксикации (надеюсь, ушли в прошлое постоянные споры хирурга и реаниматолога на 2–3-й день после поступления: пациент с тяжелым панкреатитом «не идет», пора его оперировать…)

В то же время именно «реанимационный» (посиндромный) подход при уже выбранной тактике лечения позволяет своевременно решать проблемы развивающейся полиорганной дисфункции. Поэтому у пациента с тяжелым панкреатитом в ОРИТ лечащим врачом является реаниматолог.

Отбор пациентов для ОРИТ

Если отставить в сторону проблему наличия свободных мест в ОРИТ, то ситуация выглядит следующим образом: у ряда больных панкреатитом тяжесть состояния определяется «непанкреатическими» факторами (алкогольная абстиненция и психотическое расстройство, тяжелая сопутствующая патология). Точно так же не все пациенты, умершие от панкреатита и его осложнений, имели некротизирующий панкреатит (который к тому же в первые сутки выявить практически невозможно).

Поэтому в клинической практике имеет смысл разделять нетяжелый (неосложненный) панкреатит (при котором пациент госпитализируется в хирургическое отделение) и тяжелый (осложненный, прогностически неблагоприятный) панкреатит (показана госпитализация в ОРИТ).

Основным показанием к госпитализации больного панкреатитом в ОРИТ является нарушение функции хотя бы одного жизненно важного органа: ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени, ЖКТ.

Проблема в том, что пациент в тяжелом состоянии сразу привлекает к себе внимание. В то же время у некоторых пациентов потенциально летальный панкреатит поначалу не выглядит тяжелым, а органная дисфункция отсутствует.

В Британских рекомендациях по лечению острого панкреатита указывается на сложности в оценке тяжести и прогноза панкреатита в первые 48 ч [2, 3]. Органная дисфункция, развивающаяся в течение первой недели и разрешающаяся в течение 48 ч, как полагают, также не является предиктором тяжести [2]. Однако даже преходящая (временная) органная дисфункция редко разрешается самопроизвольно, а требует определенных усилий (как минимум — своевременного выявления). Первые 48 ч от начала заболевания — то «золотое окно», во время которого мы, как нам кажется, еще способны повлиять на его течение. В реальности пациенты с тяжелым панкреатитом нередко попадают в ОРИТ через 2–3 суток после поступления в стационар, как правило, по поводу уже развившейся дисфункции одного или нескольких жизненно важных органов. Понятно, что предотвратить развитие органной дисфункции проще и дешевле, чем ее разрешить. Своевременное начало интенсивной терапии именно у этого контингента больных может позволить улучшить результаты лечения.

Исходя из этих соображений, мы считаем правильным расширить показания к госпитализации больных панкреатитом в ОРИТ. Настораживают следующие признаки и симптомы:

• плохо купирующийся или тяжелый рецидивирующий болевой синдром (когда наркотические аналгетики недостаточно эффективны);
• высокая амилаземия (> 1000 UE/l);
• выраженное сгущение крови;
• выраженная гипергликемия (при отсутствии в анамнезе сахарного диабета);
• хилез или гемолиз плазмы;

Эти признаки считают «дополнительными» (они «дополняют» впечатление от состояния пациента), а их сочетание всегда подозрительно в плане наличия тяжелого (деструктивного) панкреатита.

Но даже в случае госпитализации пациента в хирургическое отделение он не должен выпасть из поля зрения хирурга. Важным подспорьем является организация палаты интенсивной терапии в рамках хирургического отделения, в которой контролируются АД, пульс, частота дыхания, диурез, а также оценивается эффективность лечебных мероприятий (например, обезболивания).

При отсутствии положительной динамики или выявлении симптомов-предикторов неблагоприятного прогноза (в т. ч. после получения данных лабораторных исследований) к лечению может повторно привлекаться врач-реаниматолог.

Лабораторная диагностика

Различают тесты, необходимые для постановки диагноза острый панкреатит, и тесты, помогающие оценить тяжесть панкреатита.

Диагностические критерии острого панкреатита:

• амилаза крови и мочи (скрининг-метод, применяемый на уровне приемного покоя);
• липаза крови (более специфичный метод, чем амилаза; целесообразно использовать его, когда при наличии высоких значений амилазы в крови имеются сомнения в диагнозе панкреатита, например, при мезентериальном тромбозе).

Неспецифические критерии тяжести острого панкреатита:

• Признаки гемоконцентрации (резкое повышение гемоглобина, гематокрита, концентрации общего белка);
• Признаки системного воспалительного ответа (лейкоцитоз > 16 000/мкл, сдвиг формулы влево);
• АСТ (> 250 ЕД/л);
• ЛДГ (> 350 МЕ).

В качестве специфического метода оценки тяжести острого панкреатита используют С-реактивный протеин (в норме значение СРП < 5 мг/л). Диагностическую ценность имеет его определение через 24–48 ч от начала заболевания, то есть он не может служить критерием тяжести при поступлении пациента в стационар.

В то же время «в правильные сроки» (через 24–48 ч) уровень СРП > 150 мг/л указывает на тяжелый (деструктивный) панкреатит. Предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов исследования СРП для определения неблагоприятного прогноза острого панкреатита при точке разделения > 100 мг/л составляет 73 %.

К современным специфическим методам оценки острого панкреатита относят также уровень прокальцитонина (> 1,8 нг/мл в двух последовательных исследованиях — важный маркер бактериального инфицирования очагов некротической деструкции), а также α₁-антитрипсин и α₂-макроглобулин, однако их широкое использование ограничено высокой стоимостью исследований.

Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости при поступлении больного острым панкреатитом нередко мало информативно. Поэтому при обследовании на уровне приемного покоя мы требуем ответа всего на два важных вопроса: наличие свободной жидкости в брюшной полости и наличие или отсутствие признаков желчной гипертензии (расширения внутрипеченочных протоков).

Важно помнить, что данные УЗИ запаздывают относительно клиники. Отсутствие картины острого панкреатита на УЗИ в первые сутки не говорит об отсутствии тяжелого панкреатита.

ФГДС остается обязательным исследованием у больных острым панкреатитом, так как основной дифференциальный диагноз панкреатита проводится с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие желчной гипертензии — показание к осмотру БДС. Целесообразность эндоскопического вмешательства на БДС на высоте приступа панкреатита сомнительна.

Большое количество жидкости в брюшной полости или неясный диагноз — показания к лечебно-диагностической лапароскопии. В случае острого панкреатита лапароскопию всегда завершают дренированием брюшной полости. Дренировать сальниковую сумку в первые сутки после поступления, как правило, нет необходимости.

КТ брюшной полости у пациентов с панкреатитом в первые 48 ч от появления симптомов заболевания проводить не рекомендуют, так как в эти сроки это исследование неинформативно [2].

Базовое лечение тяжелого панкреатита

Включает:

• Упорное обезболивание (можно провести аналогию с острым инфарктом: введение с целью обезболивания «волшебной смеси» анальгин + димедрол внутримышечно в настоящее время расценивают как грубую ошибку; препараты выбора при остром инфаркте миокарда — наркотические аналгетики).
• Восполнение дефицита жидкости — проведение инфузионной терапии под контролем ЦВД (поддерживают его в пределах 60–120 см водн.ст.); адекватный диурез (через несколько часов после поступления пациента в ОРИТ диурез должен составлять более 0,5 мл/кг/ч).

В настоящее время характерно сдержанное отношение к применению октреотида (сандостатина) при панкреатите. Результаты проведенных исследований не подтверждают его эффективность в плане снижения числа гнойных осложнений и летальности [4]. В то же время мы не отказываемся от применения октреотида при тяжелом панкреатите в случае раннего поступления пациента в стационар. Возможно, проведенные исследования просто не смогли выявить контингент, для которого назначение октреотида имеет если не решающую, то важную роль.

Экстракорпоральная детоксикация

Наличие ферментной токсемии (уровень α-амилазы крови в двух пробах крови > 1000 UE/l) вкупе с симптомами тяжелого панкреатита является показанием к биоспецифической антипротеазной гемосорбции на «Овосорбе». У больных тяжелым панкреатитом лучше проводить ее в первые 6 ч от поступления в стационар. Кратность сеансов — от 1 до 2–3 раз (в крайне тяжелых случаях) в сутки. Общее число гемосорбций у одного пациента — от 2 до 5.

В поздние сроки заболевания (через 5–7 дней) эффект от биоспецифической гемосорбции сомнителен.

С целью оценки эффективности гемосорбции используют уровень α-амилазы крови, липазы, а также СРП.

Тяжесть состояния больного — не противопоказание к гемосорбции, а повод к проведению предсорбционной подготовки (чаще всего она направлена на улучшение текучести крови, но иногда может заключаться в переводе пациента на ИВЛ).

Что касается других методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемофильтрации в отсутствие почечной дисфункции), то наш опыт не позволяет рекомендовать их для лечения тяжелого панкреатита.

Усиление базовой терапии

Базовое лечение должно приводить к купированию нарушения функций жизненно важных органов (целевые показатели — адекватное обезболивание, стабильная гемодинамика, отсутствие дыхательной недостаточности, достаточный диурез и ясное сознание). Усиление базовой терапии панкреатита показано в тех случаях, когда целевые показатели не достигнуты.

При недостаточном эффекте наркотических аналгетиков, а также при парезе кишечника эффективна продленная перидуральная анестезия.

В случае развития полиорганной дисфункции проводят соответствующее лечение. Особое внимание следует уделить своевременному переводу пациентов с тяжелым панкреатитом на ИВЛ. Пациентам в тяжелом состоянии и в случае развития дыхательной недостаточности показан регулярный контроль КЩС и газов артериальной крови с целью своевременной диагностики синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома (СОПЛ/ОРДС).

При отсутствии возможности регулярного контроля КЩС и газов крови важные симптомы развития СОПЛ/ОРДС — на фоне нарастающей или стабильной одышки появляется усталость, расстройство сознания (вялость, оглушенность или, напротив, возбуждение, агрессивность, отказ от проводимого лечения).

В случае развития делирия на фоне тяжелого панкреатита седативная терапия в обязательном порядке дополняется экстракорпоральной детоксикацией.

Кроме того, развитие делирия у больного тяжелым панкреатитом и потребность в глубокой седации является дополнительным аргументом в пользу ИВЛ, так как делирий у этих больных (нередко хронических алкоголиков) носит смешанный характер: синдром «отмены» + интоксикация + гипоксия.

Дисфункция почек на фоне выраженной интоксикации — показания к почечно-замещающей терапии (мы используем продленную вено-венозную гемофильтрацию). При этом не следует дожидаться развернутой клиники ОПН; важно своевременно обратить внимание на снижение почасового диуреза, рост показателей мочевины и креатинина и начать почечно-замещающую терапию.

Антибиотикотерапия при тяжелом панкреатите

Хотя до сих пор роль и место антибиотиков в лечении панкреонекроза не определены (в соответствии с современными требованиями к доказательной медицине), до сих пор в клинические протоколы входит назначение антибиотиков с первых суток госпитализации больного острым панкреатитом в стационар.

В то же время известно, что изначально заболевание, как правило, носит асептичный характер, и у большинства пациентов в применении антибактериальных средств вообще нет необходимости. Как указано в Британских рекомендациях по лечению острого панкреатита, маловероятно, чтобы назначение антибиотиков повлияло на исход заболевания при отсутствии распространенного некроза поджелудочной железы; и что следует подумать о профилактическом назначении антибиотиков только у пациентов с объемом некроза железы более 30 % по данным КТ [2].

Зато при тяжелом панкреатите риск развития гнойных осложнений увеличивается со временем, особенно в случае развития дисфункции жизненно важных органов. Часть пациентов, переживших первую атаку тяжелого панкреатита, умирает в последующем от гнойно-септических осложнений. Таким образом, гнойно-септические осложнения определяют второй пик летальности, обычно спустя 2 недели от начала заболевания.

Поэтому мы считаем, что начинать антибиотикотерапию с препаратов резерва (например, карбапенемов) неоправданно. По нашему мнению, антибиотикотерапия при тяжелом панкреатите (за малым исключением, когда гнойно-септические осложнения развиваются в ранние сроки) должна строиться по принципу эскалации. Таким образом, антибиотикотерапия (-профилактика) должна соответствовать фазности патологического процесса.

Антибактериальные средства в фазе асептического некроза

В качестве препаратов первого ряда сразу после госпитализации пациента с тяжелым панкреатитом в ОРИТ можно использовать следующую схему:

1. Цефотаксим или цефтриаксон
2. ± Ципрофлоксацин
3. Метронидазол

При благоприятном течении заболевании (достижении целевых точек лечения) эту схему не меняют. Однако в случае прогрессирования патологического процесса, развитии полиорганной дисфункции, переводе пациента на ИВЛ по поводу развития ОРДС показано усиление антибиотикотерапии (обычно через 3–5 дней). В этом случае целесообразно использовать карбапенемы (например, эртапенем).

Важный элемент профилактики гнойных осложнений — купирование пареза кишечника (включая применение по показаниям продленной перидуральной анестезии).

Антибактериальные средства в «переходную» фазу

У целого ряда больных с тяжелым панкреатитом (как правило, мелко- или среднеочаговым панкреонекрозом) после улучшения состояния на фоне адекватного лечения через 1–2 недели от начала заболевания вновь появляются признаки системного воспалительного ответа (гипертермия, увеличение числа лейкоцитов со сдвигом влево, повышение СОЭ). По нашему опыту, сами по себе эти симптомы далеко не всегда указывают на развитие гнойных осложнений; можно предположить, что организм одинаково реагирует как на гной, так и на некроз ткани.

Эту фазу можно назвать «переходной». В этот период обязательно назначение препаратов, эффективных в отношении наиболее вероятных возбудителей инфекции при панкреонекрозе (грамотрицательная кишечная флора и грамположительные стафилококки). Например, используют комбинацию карбапенема (имипенема/циластатина, меропенема) и ванкомицина. Иногда курс антибактериальной терапии позволяет избежать операции.

Показан также активный поиск источника возможной инфекции и его санация. Следует выполнять УЗИ органов брюшной полости и плевральных полостей, как минимум, через день; в случае выявлении жидкостного коллектора (коллекторов) по возможности производят удаление жидкости под УЗ контролем. Полученную жидкость направляют на исследование:

• лейкограмма
• окраска по Грамму (выявление микрофлоры)
• посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

В случае преобладания нейтрофилов или выявлении микрофлоры жидкость расценивается как гной, что означает переход заболевания в фазу гнойных осложнений, что требует активизации тактики.

Антибактериальные средства в фазе гнойных осложнений

Назначают эффективные препараты в зависимости от вероятной флоры. При выборе препарата для лечения гнойно-септических осложнений панкреонекроза действует правило: «Фактор эффективности должен преобладать над фактором стоимости».

Как уже указывалось, при панкреонекрозе основная флора — грамотрицательная кишечная флора и грамположительные стафилококки.

В случае проведения в ранние сроки антибиотикопрофилактики препаратами широкого спектра отмечена конверсия флоры с обычной кишечной (E. coli, Bacteroides) на полирезистентную (метициллин-резистентный Staph. aureus — MRSA), а также возрастание удельного веса грибков рода Candida.

При длительном нахождении пациента в ОРИТ часто присоединяется внутрибольничная флора: Acinetobacter, Ps. aeruginosa и другие.

Для лечения можно использовать препараты резерва: карбапенемы (в частности, дорипенем), защищенные β-лактамы (тикарциллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам), моксифлоксацин, аминогликозиды (при нескомпрометированной функции почек), препараты, эффективные в отношении MRSA (гликопептиды, линезолид).

Развитие кандидозной инфекции является неблагоприятным фактором эволюции панкреонекроза. На фоне длительной системной антибактериальной терапии риск развития грибковой суперинфекции возрастает. Это требует своевременного назначения антигрибковых средств (флуконазол, амфотерицин В).

Понятно, что полноценная лекарственная санация деструктивного очага невозможна, поэтому лечение гнойных осложнений только хирургическое, а антибиотикотерапия играет вспомогательную роль. Она будет эффективна только в случае адекватного дренирования инфицированного очага деструкции.

Дополнительная литература

[1] Management of acute pancreatitis. Editorial // BMJ 2004; 328: 968-969 (24 April).

[2] UK guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut 2005; 54: iii1-iii9.

[3] A. Kingsnorth, D. O'Reilly. Clinical review. Acute pancreatitis // BMJ 2006; 332: 1072-1076 (6 May).

[4] W. Uhl, M.W. Buchler, et al. A randomised, double blind, multicentre trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis // Gut 1999; 45: 97-104.